※ (Ａ)初めての方/ 下記の①～④迄を記載し送信して下さい。  

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新ホームページに移行しました。こちらよりお申込みをお願い致します。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ① ブリスベン・日本、どちらにお住まいですか。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ② ご希望のカウンセリングを下記(aとb)より１つづつお選び下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   a/ ①メール  ②対面式  ③スカイプ

                                            　　　　　　   　　　　    b/ ①カウンセリング希望  ②傾聴(話を聴くだけ)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ③ ご相談内容/ 詳しくお願い致します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　  ④ お名前・性別・年齢・家族環境・成育歴、他。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※ 対面式をお申し込みの方「カウンセリング詳細」もご覧ください。)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　※ (B) 再予約の方/ カウンセリング種類(上記 a・b)よりお選び頂き、前回のカウンセリング以降

　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　何か「気づき」や「疑問」他、更に「聞きたい事」等、詳しく記述しお送り下さい。　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 上記 順守されないお客様、叉はカウンセリング以外の要求は受付出来ません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 男性のお客様へ、性的に絡むリクエストや要求は一切受け付けておりません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご相談内容によりお断りする場合もございます。　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　◆◆ カウンセリング料金 無 料 ◆◆

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 但し対面式カウンセリングご希望の場合、交通費・お茶代のみお願い致します。